Malgré de très fortes résistances initiales, l’hypnose se développe en cancérologie. Particulièrement dans le traitement du cancer du sein. A la demande des patientes, et bien souvent grâce à des soignantes, enthousiastes et motivées. La présentation de Fabienne Roelandts et de Christine Watremez a été un des moments fort du dernier congrès de Quiberon.
Il y a plusieurs intérêts à réaliser la chirurgie carcinologique du sein avec anesthésie locale et hypnose à la place de l’anesthésie générale. Une raison est, bien sûr, la satisfaction de la patiente, qui devient actrice de son soin. En effet, à partir du moment où la patiente est informée qu’elle a une tumeur du sein, il lui est expliqué tout ce qu’elle va devoir subir : une chirurgie, de la chimiothérapie, de la radiothérapie. C’est un peu comme si une chape de plomb lui tombait sur les épaules. Si bien que, quand le médecin lui propose de choisir le type d’anesthésie pour l’intervention chirurgicale, certaines patientes se précipitent vers l’hypnose afin de pouvoir participer à leur traitement. De plus, la patiente passe « un moment magique » en salle d’opération (c’est ce qu’elles nous disent). Et elles obtiennent en plus un outil, grâce aux suggestions post-hypnotiques, qu’elles pourront réutiliser pour la suite du traitement.
Une autre raison de réaliser cette chirurgie avec de l’hypnose est que nous avons peut-être un rôle à jouer, en tant qu’anesthésiste hypnothérapeute, pour le devenir de la maladie cancéreuse chez cette patiente dont nous nous occupons lors de son passage en salle d’opération. En effet, 90% de la mortalité due au cancer provient du développement des métastases plutôt que de la tumeur primitive, et si l’on agit pour éviter cette dissémination, le potentiel d’amélioration du devenir des patientes porteuses d’un cancer du sein peut être significatif. Nous vous proposons ici une revue non exhaustive des bénéfices attendus de l’utilisation per opératoire de l’hypnose dans ce genre de pathologie. Nous discuterons aussi comment réaliser ce genre d’intervention avec cette technique.
L’IMMUNITÉ PÉRI-OPÉRATOIRE
L’évolution des cellules cancéreuses en métastases cliniques dépend de l’activité immunitaire et de la néoangiogénèse (capacité de la tumeur à proliférer et à générer de nouveaux vaisseaux sanguins). Pour la plupart des cancers, le traitement implique souvent la résection chirurgicale de la tumeur primitive. Cependant, plusieurs facteurs péri-opératoires concourent à faire progresser la maladie :
- La chirurgie libère des cellules tumorales dans la circulation et déprime l’immunité cellulaire, y compris les cellules tueuses naturelles(cellules NK). Les lymphocytes NK sont les premiers à reconnaître et à lyser les cellules tumorales. Leur dosage et l’évaluation de leur activité représentent des marqueurs de l’immunité anti cancéreuse, et sont fréquemment utilisés dans les différentes études qui concernent l’immunité. De nombreuses études ont montré une relation inverse entre l’activité des cellules NK au moment de la chirurgie et le développement des métastases. Il a été relevé une plus grande incidence de cancers chez les patients avec un faible niveau d’activité des cellules NK. Dans des études animales, il a même été montré que la réduction d’activité des cellules NK induite par le stress pouvait favoriser le développement de tumeurs.
De plus, la chirurgie augmente les concentrations de facteurs pro-angiogéniques, et libère les facteurs qui favorisent la croissance locale et à distance de tissu cancéreux. Snyder a montré qu’il y avait une immunosuppression péri-opératoire liée à l’agression chirurgicale elle-même, qui va provoquer un statut hyper inflammatoire. Cette inflammation est utile pour la défense contre l’agression et pour la cicatrisation. Mais elle est une réponse au stress et va provoquer une immunosuppression transitoire.
- Un stress psychologique comme celui associé à une chirurgie contribue à l’immunosuppression péri-opératoire. Andersen et Ben-Eliyahu ont montré qu’’il existait une corrélation entre le degré de stress psychologique et le degré d’immunosuppression péri-opératoire.
- Certains médicaments de l’anesthésie générale diminuent les fonctions immunitaires. C’est le cas notamment de la kétamine, du pentobarbital, des morphiniques (de façon dose dépendante), des halogénés (halothane, isoflurane). Peu de données sont disponibles concernant les barbituriques et le propofol, mais ils semblent avoir peu d’influence sur l’activité NK. Seuls les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet positif incontesté sur l’activité NK.
- La douleur aggrave les effets pro-tumoraux de la chirurgie, notamment via les prostaglandines. Mais, d’un autre côté, les opiacés inhibent les fonctions immunitaires cellulaires et humorales chez l’humain. De plus, la morphine a des propriétés pro-angiogéniques naturelles et favorise la croissance de tumeurs du sein chez le rongeur. Ainsi, l’anesthésie, la douleur et les médicaments utilisés en péri opératoire aggraveraient ainsi les effets pro-tumoraux de la chirurgie. Le contrôle de la douleur postopératoire et de l’inflammation doit alors devenir une priorité dans la gestion des patients cancéreux soumis à une chirurgie.
MAIS COMMENT POUVONS-NOUS LIMITER CETTE IMMUNOSUPPRESSION PÉRI OPÉRATOIRE ?
Tout d’abord, nous pouvons permettre à nos patientes de bénéficier des effets positifs de l’anesthésie locorégionale (ALR) et des anesthésiques locaux sur l’immunité. En effet, l’ALR (bloc para vertébral, péridurale, etc.) atténue la réponse au stress, en bloquant les transmissions neuronales afférentes au système nerveux central. Des études expérimentales ont mis en évidence une réduction des disséminations et des récidives tumorales chez les animaux qui avaient bénéficié d’une ALR par rapport à une anesthésie générale seule. En clinique humaine, des études rétrospectives ont montré une diminution de la récidive de cancer du colon ou de la prostate lorsque les patients avaient bénéficié d’une analgésie péridurale.
L’anesthésie et l’analgésie para vertébrales pour la chirurgie du cancer du sein sont associées à une réduction du risque de récidive ou de métastase. Exadactylos a étudié rétrospectivement 129 patientes devant bénéficier d’une mastectomie avec curage axillaire pour cancer du sein. 50 patientes ont bénéficié de leur chirurgie sous anesthésie générale combinée à un bloc para vertébral, et 79 patientes ont eu leur intervention sous anesthésie générale seule, l’analgésie post opératoire étant assurée par de la morphine. La survie sans récidive et sans métastase était significativement meilleure dans le groupe avec bloc para vertébral (94% à 36 mois) que dans le groupe anesthésie générale seule (77% à 36 mois).
Cependant, des études prospectives, randomisées et de taille importante sont nécessaires afin de déterminer si l’anesthésie et l’analgésie régionales ont un potentiel cliniquement significatif de réduction de la récidive d’un cancer après chirurgie. En ce qui concerne les anesthésiques locaux administrés par voie générale, la lidocaïne intraveineuse (1 mg/kg) est sans influence, et aucune publication consistante n’a étudié l’efficacité de l’utilisation d’une anesthésie locale. Mais Jose, dans une publication récente, a montré que in vitro, la lévobupivacaïne était une substance anti proliférative efficace contre les cellules cancéreuses principalement glycolytiques, en la comparant à la doxorubicine, une substance validée en chimiothérapie.
- Ensuite, nous pouvons remplacer l’anesthésie générale par l’hypnose, évitant ainsi l’usage des drogues de l’anesthésie qui, nous l’avons vu, ont un effet négatif sur l’immunité. En outre, l’hypnose réduit le stress, permettant ainsi à la patiente d’être confortable pendant et après l’intervention. Suppression de l’anesthésie générale veut dire aussi réduction des doses de morphiniques pour ne pas risquer de déprimer la respiration.
Ceci n’est possible que parce que l’hypnose diminue la perception centrale de la douleur, ce qui a très bien été démontré par plusieurs études en IRM fonctionnelle. Pour exemple, Schulz et al. ont décrit les changements de niveau d’oxygénation sanguine créés par une douleur d’origine thermique chez 12 volontaires sains. En transe hypnotique, il y a moins d’activation des voies classiques de la douleur, et une réduction de la composante émotionnelle de cette douleur, permettant ainsi une réduction de la consommation en morphiniques per et post opératoire tout en maintenant une analgésie de bonne qualité.
- Enfin, l’hypnose semble avoir des effets propres (directs) sur l’immunité. En effet, déjà en 1989, Spiegel14 publiait une étude randomisée prospective sur l’intérêt d’un traitement psychosocial et la survie des patientes avec cancer du sein métastasé. 86 femmes avec cancer du sein métastasé ont été randomisées en 2 groupes : 50 dans le groupe traitement où elles participaient à une thérapie de groupe avec apprentissage de l’auto hypnose pour la douleur, et 36 dans le groupe contrôle. Les deux groupes, traitement et contrôle, bénéficiaient des mêmes soins carcinologiques habituels. La moyenne de survie était de 36 mois dans le groupe traitement contre 18 mois dans le groupe contrôle, une différence significative. La divergence d’évolution survient à 20 mois après l’entrée dans l’étude ou 8 mois après la fin des interventions thérapeutiques.
Les auteurs concluent que les patientes avec cancer du sein métastasé randomisées pour bénéficier d’une thérapie de groupe hebdomadaire pendant un an, vivaient significativement plus longtemps d’environ 18 mois que les patientes du groupe contrôle. Spiegel a décidé, 20 ans plus tard15 de refaire cette étude. Les patientes avec métastases ou récurrence de cancer étaient encouragées à parler de leurs problèmes, et le thérapeute facilitait l’expression des émotions et la communication avec la famille. Elles bénéficiaient de session de thérapie de groupe de soutien (90 min/ semaine), et d’un apprentissage de l’autohypnose contre l’anxiété et la douleur. Cette étude-ci montre que la survie globale n’est pas différente entre les groupes.
Cependant, si on inclut le facteur « présence (+) ou non (-) » de récepteur à oestrogène (R) sur la tumeur, une différence apparaît. Les patientes qui sont R(-) ont leur survie significativement améliorée par le traitement, alors qu’il n’y a pas de différence chez les patientes R(+).
Il y a plusieurs intérêts à réaliser la chirurgie carcinologique du sein avec anesthésie locale et hypnose à la place de l’anesthésie générale. Une raison est, bien sûr, la satisfaction de la patiente, qui devient actrice de son soin. En effet, à partir du moment où la patiente est informée qu’elle a une tumeur du sein, il lui est expliqué tout ce qu’elle va devoir subir : une chirurgie, de la chimiothérapie, de la radiothérapie. C’est un peu comme si une chape de plomb lui tombait sur les épaules. Si bien que, quand le médecin lui propose de choisir le type d’anesthésie pour l’intervention chirurgicale, certaines patientes se précipitent vers l’hypnose afin de pouvoir participer à leur traitement. De plus, la patiente passe « un moment magique » en salle d’opération (c’est ce qu’elles nous disent). Et elles obtiennent en plus un outil, grâce aux suggestions post-hypnotiques, qu’elles pourront réutiliser pour la suite du traitement.
Une autre raison de réaliser cette chirurgie avec de l’hypnose est que nous avons peut-être un rôle à jouer, en tant qu’anesthésiste hypnothérapeute, pour le devenir de la maladie cancéreuse chez cette patiente dont nous nous occupons lors de son passage en salle d’opération. En effet, 90% de la mortalité due au cancer provient du développement des métastases plutôt que de la tumeur primitive, et si l’on agit pour éviter cette dissémination, le potentiel d’amélioration du devenir des patientes porteuses d’un cancer du sein peut être significatif. Nous vous proposons ici une revue non exhaustive des bénéfices attendus de l’utilisation per opératoire de l’hypnose dans ce genre de pathologie. Nous discuterons aussi comment réaliser ce genre d’intervention avec cette technique.
L’IMMUNITÉ PÉRI-OPÉRATOIRE
L’évolution des cellules cancéreuses en métastases cliniques dépend de l’activité immunitaire et de la néoangiogénèse (capacité de la tumeur à proliférer et à générer de nouveaux vaisseaux sanguins). Pour la plupart des cancers, le traitement implique souvent la résection chirurgicale de la tumeur primitive. Cependant, plusieurs facteurs péri-opératoires concourent à faire progresser la maladie :
- La chirurgie libère des cellules tumorales dans la circulation et déprime l’immunité cellulaire, y compris les cellules tueuses naturelles(cellules NK). Les lymphocytes NK sont les premiers à reconnaître et à lyser les cellules tumorales. Leur dosage et l’évaluation de leur activité représentent des marqueurs de l’immunité anti cancéreuse, et sont fréquemment utilisés dans les différentes études qui concernent l’immunité. De nombreuses études ont montré une relation inverse entre l’activité des cellules NK au moment de la chirurgie et le développement des métastases. Il a été relevé une plus grande incidence de cancers chez les patients avec un faible niveau d’activité des cellules NK. Dans des études animales, il a même été montré que la réduction d’activité des cellules NK induite par le stress pouvait favoriser le développement de tumeurs.
De plus, la chirurgie augmente les concentrations de facteurs pro-angiogéniques, et libère les facteurs qui favorisent la croissance locale et à distance de tissu cancéreux. Snyder a montré qu’il y avait une immunosuppression péri-opératoire liée à l’agression chirurgicale elle-même, qui va provoquer un statut hyper inflammatoire. Cette inflammation est utile pour la défense contre l’agression et pour la cicatrisation. Mais elle est une réponse au stress et va provoquer une immunosuppression transitoire.
- Un stress psychologique comme celui associé à une chirurgie contribue à l’immunosuppression péri-opératoire. Andersen et Ben-Eliyahu ont montré qu’’il existait une corrélation entre le degré de stress psychologique et le degré d’immunosuppression péri-opératoire.
- Certains médicaments de l’anesthésie générale diminuent les fonctions immunitaires. C’est le cas notamment de la kétamine, du pentobarbital, des morphiniques (de façon dose dépendante), des halogénés (halothane, isoflurane). Peu de données sont disponibles concernant les barbituriques et le propofol, mais ils semblent avoir peu d’influence sur l’activité NK. Seuls les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet positif incontesté sur l’activité NK.
- La douleur aggrave les effets pro-tumoraux de la chirurgie, notamment via les prostaglandines. Mais, d’un autre côté, les opiacés inhibent les fonctions immunitaires cellulaires et humorales chez l’humain. De plus, la morphine a des propriétés pro-angiogéniques naturelles et favorise la croissance de tumeurs du sein chez le rongeur. Ainsi, l’anesthésie, la douleur et les médicaments utilisés en péri opératoire aggraveraient ainsi les effets pro-tumoraux de la chirurgie. Le contrôle de la douleur postopératoire et de l’inflammation doit alors devenir une priorité dans la gestion des patients cancéreux soumis à une chirurgie.
MAIS COMMENT POUVONS-NOUS LIMITER CETTE IMMUNOSUPPRESSION PÉRI OPÉRATOIRE ?
Tout d’abord, nous pouvons permettre à nos patientes de bénéficier des effets positifs de l’anesthésie locorégionale (ALR) et des anesthésiques locaux sur l’immunité. En effet, l’ALR (bloc para vertébral, péridurale, etc.) atténue la réponse au stress, en bloquant les transmissions neuronales afférentes au système nerveux central. Des études expérimentales ont mis en évidence une réduction des disséminations et des récidives tumorales chez les animaux qui avaient bénéficié d’une ALR par rapport à une anesthésie générale seule. En clinique humaine, des études rétrospectives ont montré une diminution de la récidive de cancer du colon ou de la prostate lorsque les patients avaient bénéficié d’une analgésie péridurale.
L’anesthésie et l’analgésie para vertébrales pour la chirurgie du cancer du sein sont associées à une réduction du risque de récidive ou de métastase. Exadactylos a étudié rétrospectivement 129 patientes devant bénéficier d’une mastectomie avec curage axillaire pour cancer du sein. 50 patientes ont bénéficié de leur chirurgie sous anesthésie générale combinée à un bloc para vertébral, et 79 patientes ont eu leur intervention sous anesthésie générale seule, l’analgésie post opératoire étant assurée par de la morphine. La survie sans récidive et sans métastase était significativement meilleure dans le groupe avec bloc para vertébral (94% à 36 mois) que dans le groupe anesthésie générale seule (77% à 36 mois).
Cependant, des études prospectives, randomisées et de taille importante sont nécessaires afin de déterminer si l’anesthésie et l’analgésie régionales ont un potentiel cliniquement significatif de réduction de la récidive d’un cancer après chirurgie. En ce qui concerne les anesthésiques locaux administrés par voie générale, la lidocaïne intraveineuse (1 mg/kg) est sans influence, et aucune publication consistante n’a étudié l’efficacité de l’utilisation d’une anesthésie locale. Mais Jose, dans une publication récente, a montré que in vitro, la lévobupivacaïne était une substance anti proliférative efficace contre les cellules cancéreuses principalement glycolytiques, en la comparant à la doxorubicine, une substance validée en chimiothérapie.
- Ensuite, nous pouvons remplacer l’anesthésie générale par l’hypnose, évitant ainsi l’usage des drogues de l’anesthésie qui, nous l’avons vu, ont un effet négatif sur l’immunité. En outre, l’hypnose réduit le stress, permettant ainsi à la patiente d’être confortable pendant et après l’intervention. Suppression de l’anesthésie générale veut dire aussi réduction des doses de morphiniques pour ne pas risquer de déprimer la respiration.
Ceci n’est possible que parce que l’hypnose diminue la perception centrale de la douleur, ce qui a très bien été démontré par plusieurs études en IRM fonctionnelle. Pour exemple, Schulz et al. ont décrit les changements de niveau d’oxygénation sanguine créés par une douleur d’origine thermique chez 12 volontaires sains. En transe hypnotique, il y a moins d’activation des voies classiques de la douleur, et une réduction de la composante émotionnelle de cette douleur, permettant ainsi une réduction de la consommation en morphiniques per et post opératoire tout en maintenant une analgésie de bonne qualité.
- Enfin, l’hypnose semble avoir des effets propres (directs) sur l’immunité. En effet, déjà en 1989, Spiegel14 publiait une étude randomisée prospective sur l’intérêt d’un traitement psychosocial et la survie des patientes avec cancer du sein métastasé. 86 femmes avec cancer du sein métastasé ont été randomisées en 2 groupes : 50 dans le groupe traitement où elles participaient à une thérapie de groupe avec apprentissage de l’auto hypnose pour la douleur, et 36 dans le groupe contrôle. Les deux groupes, traitement et contrôle, bénéficiaient des mêmes soins carcinologiques habituels. La moyenne de survie était de 36 mois dans le groupe traitement contre 18 mois dans le groupe contrôle, une différence significative. La divergence d’évolution survient à 20 mois après l’entrée dans l’étude ou 8 mois après la fin des interventions thérapeutiques.
Les auteurs concluent que les patientes avec cancer du sein métastasé randomisées pour bénéficier d’une thérapie de groupe hebdomadaire pendant un an, vivaient significativement plus longtemps d’environ 18 mois que les patientes du groupe contrôle. Spiegel a décidé, 20 ans plus tard15 de refaire cette étude. Les patientes avec métastases ou récurrence de cancer étaient encouragées à parler de leurs problèmes, et le thérapeute facilitait l’expression des émotions et la communication avec la famille. Elles bénéficiaient de session de thérapie de groupe de soutien (90 min/ semaine), et d’un apprentissage de l’autohypnose contre l’anxiété et la douleur. Cette étude-ci montre que la survie globale n’est pas différente entre les groupes.
Cependant, si on inclut le facteur « présence (+) ou non (-) » de récepteur à oestrogène (R) sur la tumeur, une différence apparaît. Les patientes qui sont R(-) ont leur survie significativement améliorée par le traitement, alors qu’il n’y a pas de différence chez les patientes R(+).
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Ce hors-série traite des multiples visages de la douleur et explore les ressources créatives des patients et des thérapeutes.
Edito :“Mille douleurs“ Thierry Servillat
“Aide à l’accouchement“. Une hypnose extemporanée. Yves Halfon.
“Urgences en souffrances“. Les sphères de l’antalgie. Franck Garden-Brèche
“L’hypnose du dentiste“. D’abord pour le soignant ! Kenton Kaiser
“Après la torture“. Une hypnose hors du commun. Emmanuel Héau.
“Chirurgie carcinologique du sein“. Bénéfices hypnotiques. Fabienne Roelants et Christine Watremez
“En mode existentiel“. Témoignage auto-hypnotique. Sophie Cohen
“Douleur chronique“. Une ignorance qui structure. Antoine Bioy
Hypno-photomontage. Pierre-Henri Garnier
Coïncidences : “Les madeleines ou le secret du monde“ Jean-Pierre Meyzer
Humeur : “Avant de partir pour Terra Hypnosia“ Imelda Schwartz Haehnel
Pour acheter ce numéro de la Revue Hypnose & Thérapies Brèves à l’unité, ou vous abonner, cliquez ici
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Edito :“Mille douleurs“ Thierry Servillat
“Aide à l’accouchement“. Une hypnose extemporanée. Yves Halfon.
“Urgences en souffrances“. Les sphères de l’antalgie. Franck Garden-Brèche
“L’hypnose du dentiste“. D’abord pour le soignant ! Kenton Kaiser
“Après la torture“. Une hypnose hors du commun. Emmanuel Héau.
“Chirurgie carcinologique du sein“. Bénéfices hypnotiques. Fabienne Roelants et Christine Watremez
“En mode existentiel“. Témoignage auto-hypnotique. Sophie Cohen
“Douleur chronique“. Une ignorance qui structure. Antoine Bioy
Hypno-photomontage. Pierre-Henri Garnier
Coïncidences : “Les madeleines ou le secret du monde“ Jean-Pierre Meyzer
Humeur : “Avant de partir pour Terra Hypnosia“ Imelda Schwartz Haehnel
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